Os comprimidos (200mg) ou ampolas (150mg/3ml) da amiodarona são usados para a profilaxia (prevenção) e tratamento de arritmias cardíacas. Particularmente, a amiodarona serve para tratar taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, arritmia supraventricular paroxística, flutter e fibrilação atrial e para arritmias associadas à síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Mecanismo de ação da amiodarona
A amiodarona é um fármaco que prolonga o potencial de ação e o período refratário de todo o tecido cardíaco (incluindo nódulo sinusal, átrio, nódulo atrioventricular, sistema His-Purkinje e ventrículo) por ação direta no tecido, sem afetar significativamente o potencial de membrana.
Além disso, a amiodarona tem um efeito inotrópico negativo curto, mais significativo com administração intravenosa do que oral, mas geralmente não deprime função ventricular esquerda. Produz vasodilatação coronária e periférica, reduzindo assim a resistência vascular periférica, mas só causa hipotensão com a administração de altas doses orais.
Doses da amiodarona
As doses da amiodarona comprimido começam com 200 mg, 3 vezes ao dia, durante a primeira semana. Em seguida, devem ser reduzidas progressivamente até à dose de manutenção (habitualmente 200 mg/dia).
Por via intravenosa (IV), pode ser necessário ter uma dose de ataque. Esta dose é feita em infusão contínua (20 a 120 min) de 5 mg por kg de peso do paciente. É importante manter a monitoração do electrocardiograma e considerar a dose máxima de 1.200 mg / 24 h. Para injeção IV de fibrilação ventricular de 300 mg, administrada em pelo menos 3 minutos.
A infusão intravenosa nos recém-nascidos é feita iniciando com 5 mg / kg em 30 min, a dose pode ser repetida a cada 12 a 24 h. Para crianças acima de 1 mês até 18 anos, pode ser feita a infusão inicial com 5 mg / kg para passar em 20 a 120 min. Depois, deve ser continuado com 900 µg/ kg / h, no máximo 1,2 g a cada 24 h.
Por injeção IV por até um mês, dê 5 mg / kg por 3 min. De 1 mês a 18 anos, 5 mg / kg passam em 3 minutos, máximo de 300 mg. Para administração IV contínua, deve ser diluído em glicose a 5% e atingir uma solução não inferior a 600 µg / mL
Efeitos secundários
- Neuropatia periférica,
- Fotossensibilidade cutânea,
- Hiper ou hipotiroidismo,
- Micro depósitos na córnea (não parecem causar perturbação visual),
- náusea,
- vómitos,
- fadiga e sabor metálico na boca.
- fibrose pulmonar,
- hipersensibilidade ou pneumonite intersticial (sintomas incluem tosse, dispneia e febre ligeira),
- descoloração da pele,
- bradicardia,
- insuficiência cardíaca congestiva,
- Reacções alérgicas,
- hepatotoxicidade com icterícia e aumento dos enzimas hepáticos.
Contraindicações
- bloqueio atrioventricular importante ou bradicardia sinusal (a não ser na presença de marcapasso funcionante);
- hipertiroidismo;
- hipersensibilidade ao iodo;
- em presença de factores de risco de Torsades de points (hipokaliemia ou terapêutica pré existente com fármacos da classe Ia ou sotalol)
- porfíria.
Farmacocinética
A amiodarona é metabolizada principalmente pelo CYP 3A4, e também pelo CYP 2C8.Este medicamento e seu metabólito, desetilamiodarona, apresentam um potencial de inibir os CYP 1A1, CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 2A6, CYP 2B6 e 2C8.
Além disso amiodarona e a desetilamiodarona tem também um potencial para inibir alguns transportadores, tais como a glicoproteína-P e o transportador de cátions orgânicos – OCT2 (um estudo mostra um aumento de 1,1% na concentração de creatinina, um substrato de OCT2).
Dados in vivo descrevem interações da amiodarona sobre substratos de CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2D6 e P-gp.
Este medicamento apresenta trânsito lento e alta afinidade aos tecidos. Sua biodisponibilidade por via oral varia de 30 a 80% entre os indivíduos. O pico de concentração plasmática é atingido em 3 a 7 horas após dose oral única. A atividade terapêutica é, geralmente, obtida em uma semana (variando de alguns dias a duas semanas) de acordo com a dose de ataque.
A meia-vida da amiodarona é longa chegando a ser de 20 a 100 dias. Durante os primeiros dias de tratamento, este medicamento se acumula em quase todos os tecidos, particularmente no tecido adiposo. A eliminação ocorre após alguns dias e a concentração plasmática no estado de equilíbrio é atingida entre o período de um a alguns meses dependendo de cada paciente.
Essas características justificam a utilização de doses de ataque, que procuram criar rapidamente a impregnação tissular necessária à atividade terapêutica.
A iodina, presente no fármaco. é parcialmente removida da molécula e é encontrada na urina como ioduro; isto corresponde a 6 mg por 24 horas quando uma dose de 200mg de amiodarona é administrada diariamente. A parte remanescente da molécula, portanto incluindo a maior parte de iodina, é eliminada nas fezes após excreção hepática. A amiodarona é eliminada essencialmente por via biliar.
O clearance plasmático da amiodarona é baixo e a excreção renal insignificante o que permite o emprego de Amioron nas posologias habituais nos pacientes com insuficiência renal.
Após a interrupção do tratamento a eliminação continua durante muitos meses. A persistência de uma atividade residual durante 10 dias a um mês deve ser levada em conta durante a condução do tratamento.
Interações
- Medicamentos antiarrítmicos tais como: sotalol, bepridil. Podem induzir torsade de pointes
- Medicamentos não antiarrítmicos tais como: vincamina, alguns agentes neurolépticos, cisaprida, eritromicina IV, pentamidina (quando administradas por via parenteral), uma vez que existe um aumento no risco de ocorrer torsade de pointes potencialmente letal.
- A administração concomitante de amiodarona com medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT deve estar baseada em uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios potenciais para cada paciente, pois o risco de “torsade de pointes” pode aumentar e os pacientes devem ser monitorados quanto ao prolongamento do intervalo QT.
- Fluoroquinolonas devem ser evitadas por pacientes recebendo amiodarona.
- Medicamentos que reduzem a frequência cardíaca ou que causam distúrbios de automatismo ou condução.
- As associações com medicamentos que reduzem a frequência cardíaca ou que causam distúrbios de automatismo ou condução não são recomendadas. Estes incluem betabloqueadores e bloqueadores do canal de cálcio que reduzem a frequência cardíaca (verapamil, diltiazem), uma vez que podem ocorrer distúrbios de automatismo (bradicardia excessiva) e de condução;
- Laxativos estimulantes podem levar a hipocalemia e consequentemente, aumento do risco de torsade de pointes. Por isso, devem ser utilizados outros tipos de laxantes;
- Deve-se ter cautela quando a associação com: alguns diuréticos indutores de hipocalemia, isolados ou combinados; corticosteroides sistêmicos (gluco-, mineralo-), tetracosactida; anfotericina B (IV);
- Foram relatadas complicações potencialmente severas em pacientes submetidos à anestesia geral: bradicardia (irresponsiva à atropina), hipotensão, distúrbios da condução, redução do débito cardíaco.
- Foram observados casos muito raros de complicações respiratórias severas (síndrome de angústia respiratória aguda do adulto), às vezes fatais, geralmente no período pós-cirúrgico imediato. Isto pode estar relacionado com uma possível interação com altas concentrações de oxigênio.
- A amiodarona e/ou seu metabólito, a desetilamiodarona, inibem os CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 e a glicoproteína P e podem aumentar a exposição de seus substratos. Devido à longa meia-vida da amiodarona, as interações podem ser observadas por vários meses após a descontinuação da amiodarona. Portanto, amiodarona é um inibidor da P-gp.
- Medicamentos Digitálicos: pode ocorrer perturbação no automatismo (bradicardia excessiva) e na condução atrioventricular (ação sinérgica). Além disso, um aumento na concentração plasmática da digoxina é possível devido à redução do clearance de digoxina. Devem ser monitorados os níveis de digoxina plasmática e ECG. Os pacientes devem ser observados quanto aos sinais clínicos de toxicidade digitálica. Pode ser necessário ajuste posológico do digitálico.
- Dabigatrana. Deve-se ter cautela quando a amiodarona é administrada com dabigatrana devido ao risco de sangramento. Se necessário, ajustar a dose de dabigatrana de acordo com as informações de sua bula.
- A combinação de varfarina com amiodarona pode exacerbar o efeito do anticoagulante oral, elevando o risco de sangramento. É necessário monitorar os níveis de protrombina (INR) regularmente e ajustar as doses orais do anticoagulante durante e após o tratamento com amiodarona.
- A combinação de fenitoína com amiodarona pode resultar em superdose de fenitoína, resultando em sinais neurológicos. Deve ser empregada monitoração clínica e a dose de fenitoína deve ser reduzida logo que surgirem sinais de superdose. Devem ser determinados os níveis de fenitoína plasmática.
- A amiodarona aumenta as concentrações plasmáticas da flecainida, pela inibição do citocromo CYP2D6. Portanto, a dose de flecainida deve ser ajustada.
- Ciclosporina: a combinação com amiodarona pode aumentar os níveis plasmáticos de ciclosporina. A dose deve ser ajustada.
- Fentanila: a combinação com amiodarona pode acentuar os efeitos farmacológicos da fentanila e aumentar o risco de toxicidade.
- Estatinas: o risco de toxicidade muscular (ex.: rabdomiólise) é aumentado pela administração concomitante de amiodarona e estatinas metabolizadas pelo CYP 3A4, tais como sinvastatina, atorvastatina e lovastatina. Recomenda-se o uso de estatinas não metabolizadas pelo CYP3A4 quando administradas com amiodarona.
- Outros medicamentos metabolizados pelo CYP3A4: lidocaína, tacrolimus, sildenafila, midazolam, triazolam, diidroergotamina, ergotamina e colchicina.
- Os inibidores do CYP 3A4 e do CYP 2C8 podem ter um potencial para inibir o metabolismo da amiodarona e aumentar a sua exposição. Recomenda-se evitar inibidores do CYP 3A4 (por exemplo, suco de toranja e determinados medicamentos) durante o tratamento com amiodarona.
- A administração concomitante de amiodarona com sofosbuvir isolado ou em combinação com outro antiviral de ação direta sobre o vírus da Hepatite C (como daclatasvir, simeprevir ou ledipasvir) não é recomendada, pois pode levar a bradicardia sintomática grave. O mecanismo para este efeito de bradicardia é desconhecido. Se a coadministração não puder ser evitada, o monitoramento cardíaco é recomendado.
- Alimentos: Evitar o consumo de suco de toranja.