Ateroma e aterosclerose: conceito e formação

Saúde
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A ateroma é uma placa com acúmulo de lipídios e elementos fibrosos nas grandes artérias, são responsáveis pela aterosclerose.

As lesões iniciais dessas artérias consistem em acúmulos de macrófagos ingurgitados, denominados “células espumosas”.

Em humanos, essas lesões de “estrias gordurosas” geralmente podem ser encontradas na aorta na primeira década de vida, nas artérias coronárias na segunda década e nas artérias cerebrais na terceira ou quarta década.

Devido às diferenças na dinâmica do fluxo sanguíneo, existem locais preferidos de formação de lesões nas artérias. As estrias gordurosas não são clinicamente significativas, mas são precursoras de lesões mais avançadas caracterizadas pelo acúmulo de restos necróticos ricos em lipídios e células musculares lisas (SMC).

Essas lesões possuem uma capa fibrosa consistindo de SMC e matriz extracelular que inclui um ‘núcleo necrótico’ rico em lipídios.

Contudo, a ateroma pode se tornar cada vez mais complexas, com calcificação, ulceração na superfície lumiar e hemorragia de pequenos vasos que crescem na lesão a partir do meio da parede do vaso sanguíneo.

Apesar das lesões avançadas terem a possibilidade de crescer suficientemente para bloquear o fluxo sanguíneo, a complicação clínica mais importante é uma oclusão aguda devida à formação de trombo ou coágulo sanguíneo, que podem levar ao infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral.

Como a aterosclerose é uma condição predominantemente assintomática, é difícil determinar a incidência com precisão. A aterosclerose é considerada a principal causa de doenças cardiovasculares, que pode envolver o coração e o cérebro: doença cardíaca isquémica e acidente vascular cerebral isquémico.

Formação de ateroma

Pode-se dizer que esta patologia é o resultado de uma série de respostas celulares altamente específicas. A grande quantidade de células inflamatórias, lipídeos e elementos fibrosos que se depositam na parede das artérias são os responsáveis pela formação de placas ou estrias gordurosas e que geralmente ocasionam a obstrução das mesmas, denominadas de ateromas.

Formação de trombos

A formação de trombos é frequentemente desencadeada por placas que se rompem. As lipoproteínas, em especial as lipoproteínas de baixa densidade (LDL), vêm ganhando um grande destaque na origem da doença aterosclerótica.

Tal situação pode resultar da interação de várias forças, incluindo irregularidades nutricionais e metabólicas, dentre as quais podem ser citadas hipercolesterolemia, hipertensão arterial e diabetes mellitus.

Resposta inflamatória à lesão

A resposta inflamatória no início da doença aterosclerótica é precedida por alterações funcionais nas células endoteliais, linfócitos T, macrófagos e células do músculo liso.

Estas células, quando ativadas, proporcionam, principalmente, um acúmulo de lipídeos. Além disso, a resposta inflamatória também pode ser induzida pelo estresse oxidativo, especialmente pela oxidação do LDL, processo denominado de peroxidação lipídica ou lipoperoxidação.

A formação de ateromas resulta, consequentemente, em uma lesão endotelial. Esta lesão permite a entrada de mais LDL na parede do vaso sanguíneo seguido pelo desenvolvimento de macrófagos na parede do vaso.

LDL participante na formação de ateroma
Figura 1. LDL com colesterol esterificado e apoliproteina

Os macrófagos ali presentes secretam citocinas que estimulam o aumento da resposta inflamatória local, havendo aumento de citocinas e quimiocinas, ambas responsáveis pelo recrutamento dos leucócitos.

Linfócitos também podem entrar na parede do vaso, sendo atraídos pelas citocinas, estimulando a formação de anticorpos, isto pode manter e modificar as lipoproteínas localizadas no endotélio vascular, aumentando a sua fagocitose em macrófagos através das classes A e B de receptores, no caso, de lipoproteína oxidada de baixa densidade (LDLox), causando a produção de citocinas como o fator de necrose tumoral (TNF) – alfa, interleucina (IL) -1 beta, IL-4, IL-6, IL-12 e IL-18, entre outros fatores.

Com a secreção de citocinas ocorre a ativação das células T, gerando linfócitos T (Th1), capazes de reconhecer a LDLox e proteínas de choque térmico como antígenos, amplificando a resposta inflamatória.

As metaloproteínas presentes (hemoglobina, mioglobina, por exemplo), podem danificar a “cápsula” fibrosa formada e enfraquecer a placa de ateroma. Como os macrófagos não podem limitar a absorção de colesterol, eles dependem, portanto, de vias de efluxo de colesterol para evitar a acumulação desta substância que produz a formação de estrias gordurosas, sendo o primeiro passo para a arteriosclerose.

A ação dos macrófagos na formação da ateroma

Os macrófagos estão ocupando de certa forma um papel central na doença, pois foi descoberto recentemente que são importantes reguladores do processo inflamatório da arteriosclerose.

A diferenciação dos macrófagos e sua função podem ser moduladas por uma classe de fatores de transcrição chamados receptores nucleares, dentre os quais se pode citar PPARs e LXRs.60 Os PPARs e LXRs são conhecidos como fatores de transcrição ligante-regulados que desempenham funções de regulação central na absorção de lipídeos, metabolismo e de efluxo de colesterol.

Eles também são importantes por estarem envolvidos na regulação das reações inflamatórias. PPARs e LXRs são ativados por ácidos graxos, LDLox, metabólitos do ácido araquidônico, como eicosanoides, prostaglandinas, leucotrienos e colesterol oxidado, respectivamente.

A maioria destes ligantes naturais é derivada do metabolismo dos ácidos graxos insaturados e do colesterol. Desta forma, alterações no consumo de lipídeos, bem como o seu processamento, podem influenciar a atividade transcricional dos genes regulados pelos receptores PPAR e LXR.

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