Metronidazol: usos, reações adversas e interações

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Metronidazol é antibiótico usado para tratar abcesso amebiano (intestinal e extra intestinal), giardíase, tricomoníase urogenital, infecções por bactérias anaeróbias, vaginite bacteriana e colite pseudomembranosa. Também pode servir para prevenção de infecções sobretudo na cirurgia colo-retal e ginecológica, ou amputação por gangrena isquémica dos membros inferiores. Está particularmente indicada na cirurgia de urgência, quando não é aconselhável a via retal.

O metronidazol pode ser encontrado em comprimidos de 250 mg, óvulo para aplicação vaginal de 500 mg e supositório para aplicação anal (retal) de 1g. Também pode ser encontrado como ampola injetável de 500 mg/100 mL e suspensão oral (para crianças) de 200 mg/5 mL(geralmente num frasco de 100 mL)

Mecanismo de ação do metronidazol

Metronidazol é um derivado do nitroimidazol, com ações antibacteriana (bactéria anaeróbicas obrigatórias) e antiprotozoário. Embora seu mecanismo de ação não seja bem conhecido, o metronidazol metronidazol não ionizado é muito bem absorvido por microrganismos e depois é reduzido por proteínas de transporte de elétrons de baixo potencial redox a um produto intermediário ativo. A redução do metronidazol causa quebras na cadeia de DNA, inibindo assim a síntese de DNA e o crescimento de células bacterianas.

Estrutura química do metronidazol. Imagem do pubchem

Doses – como tomar metronidazol?

Este medicamento é geralmente tomado em dose única (ou divididos em duas doses em 1 dia) ou duas a quatro vezes ao dia por até 10 dias ou mais. No entanto, para casos especcíficos, descrevemos abaixo:

Comprimidos

  1. Amebíase. Em pessoas adultas, podem ser prescritos 12 mg por kg de peso (em média 750 mg) de 8 em 8 h (3 vezes ao dia), durante 8-10 dias. Para criaças a dose costuma ser de 7,5 mg/kg de 8/8 h durante 8-10 dias, ou seja, de 8-10 anos 1-2 comprimidos de 8/8 h; de 4-7 anos 1/2 a 1 comprimido de 6/6 h; de 1-3 anos 1/2 a 1 comprimido 8/8 h.
  2. Giardíase. Os adultos costuma tomar dose única de 2 g (4 comprimidos de 500 mg), ou também pode ser prescrito 500 mg de 8/8 h durante 5 dias. Enquanto as crianças, é recomendável administrar 15 mg/kg/dia divididos em 3 tomas durante 5-10 dias; alternativamente, pode-se administrar em doses divididas durante 3 dias: 1000 mg/dia em crianças de 8-10 anos; 500-750 mg/dia nas crianças de 4-7 anos; 500 mg/dia nas crianças de 1-3 anos.
  3. Tricomoníase urogenital. Os adultos tomam dose única de metronidazol de 2 g na hora de ir dormir, como alternativa, 250 mg 8/8 h durante 7 dias. As crianças com idade maior de 4 semanas são prescritas 20 mg/kg/dia em doses divididas durante 7 dias (de 8-10 anos: 100 mg de 8/8 h; de 4-7 anos: 100 mg de 12/12 h; até 3 anos: 50 mg de 8/8 h). No entanto, é sempre recomendado suspensão oral em crianças mais pequenas (veja ne seção abaixo).

Injeção

A injeção de metronidazol costuma ser administrado em perfusão endovenosa durante 20 min. As doses costumam ser:

  • Infecções anaeróbias e da amebíase. Os adultos costumam ser administrado 500 mg de 8/8 h, enquanto crianças a doses são dependentes do peso, isto é, 7,5 mg/kg de 8/8 h. O tratamento costuma ser feito durante 7-10 dias (ou até 2-3 semanas nos casos de infecções anaeróbias mais graves), passando a via oral logo que possível.
  • Na prevenção de infecção na cirurgia. Costuma ser administrada 500 mg na altura da indução da anestesia e repetir de 12/12 h durante 48 h. Pode ser necessário a associação com gentamicina, penicilina ou excepcionalmente cefalosporina, dependendo do casos.

Supositório

Supositórios são formas farmacêuticas de aplicação retal (anus). As doses do metronidazol supositório costumam ser:

  • Prevenção de infecções na cirurgia electiva colo-rectal ou ginecológica. Os médicos podem prescrever 1 g por via rectal 2-4 h antes da cirurgia. Pode ser associado gentamicina (1,5 mg/kg por via endovenosa no momento da anestesia) nos casos de cirurgia abdominal, e à penicilina G (2 milhões de UI, endovenosa de 6/6 h durante 48.
  • Tratamento nas situações quando não é possível a via oral: 1 supositório de 8/8 ou de 12/12 h.
  • Tratamento de infecção por bactérias anaeróbias e na colite pseudomembranosa: dose variável conforme tipo e gravidade da infecção. Em média: 750 mg de início seguido de 500 mg de 8/8 h durante 7 dias no adulto (na criança 7,5 mg/kg de 8/8 h). Ás vezes, é preferível o metronidazol injetável nas situações mais graves.
  • Tratamento da vaginite bacteriana (G. vaginalis). Costuma se prescrito 500 mg 2 x/dia durante 7 dias ou como alternativa 2 g em toma única na hora de ir dormir.

Óvulos.

Os óvulos do metronidazol costuma ser aplicado 1 óvulo por dia, preferencialmente na hora de ir dormir, durante 10 a 20 dias, mesmo durante o período menstrual. No caso de uretrite concomitante ou se a vaginite não tiver resposta satisfatória ao tratamento local, os médicos costuma associar o metronidazol comprimido (oral).

Efeitos secundários

Frequentemente dor de cabeça, vertigens, dispepsia, náusea, vómitos e sabor metálico persistente. Raramente pode ocorrer sonolência, erupção cutânea e coloração acastanhada da urina. Excepcionalmente (sobretudo com tratamentos prolongados) provoca estomatite, candidíase, neutropenia e neuropatia sensorial periférica, geralmente reversíveis. Com doses excessivas podem excepcionalmente ocorrer ataxia e convulsões epileptiformes.

Contraindicações

Antecedentes de hipersensibilidade a metronidazol fármaco, 1º trimestre de gravidez, doença activa do SNC, insuficiência hepática severa e alcoolismo crónico.

Precauções

  • Geralmente o metronidazol é aconselhável tomar (comprimidos) na hora das refeições para diminuir a irritação gastrointestinal.
  • Não se deve tomar esse medicamento com bebida alcóolica, por pode causar reação antabus (depressão respiratória, arritmias cardíacas e convulsões, o que pode levar a morte.
  • Deve ser evitado o metronidazol no primeiro trimestre da gravidez; durante a restante gestação também evitar ou usar com muito cuidado, pesando, para cada caso, as alternativas disponíveis e a relação risco-benefício. No entanto, se for necessária a sua administração durante a lactação, suspender o aleitamento durante o tratamento e nas 24 h subsequentes.
  • Na amebíase, sobretudo intestinal, associar ao metronidazol a tetraciclina oral e, nos casos de abcesso amebiano de grandes dimensões, complementar o tratamento antiamebiano com a punção hepática aspirativa.
  • Na tricomoníase urogenital tratar sempre os dois parceiros sexuais e descartar a presença de outra DST associada.
  • No 1º trimestre da gravidez, quando está contraindicado o metronidazol, pode-se conseguir alívio sintomático da tricomoníase com a
    aplicação de comprimido vaginal de nistatina durante 14 dias.
  • A tricomoníase no recém-nascido tem em geral remissão espontânea; contudo se persistirem sinais de infecção para além das 4 semanas de vida, administrar metronidazol nas doses indicadas.
  • Fazer controlo periódico do hemograma nos casos de tratamentos prolongados (mais de 10 dias) e em doentes com antecedentes de discrasias sanguíneas (evitar se possível nestes casos).
  • Interromper imediatamente o tratamento se forem detectados sinais de neuropatia periférica, ataxia ou outras manifestações de disfunção do sistema nervoso que podem ocorrer excepcionalmente, sobretudo em doente com afecção activa do sistema nervoso. Evitar o uso nestes casos e, se absolutamente necessário, fazê-lo sob estrita supervisão médica.
  • O metronidazol potencia o efeito dos anticoagulantes orais e a cimetidina eleva os níveis plasmáticos do metronidazol.
  • No uso profiláctico na cirurgia de emergência, preferir a administração endovenosa do metronidazol.
  • Na cirurgia abdominal complementar a profilaxia antibiótica com a limpeza mecânica do intestino grosso.
  • Na cirurgia electiva basta em geral uma única dose profiláctica do antibiótico administrada por via rectal 2-4 h antes da cirurgia (ou na altura da indução da anestesia no caso da administração endovenosa). Contudo, se houver atraso na intervenção cirúrgica ou se esta for prolongada, poderá estar justificada a administração de doses adicionais de 8/8 h e durante as 24 h subsequentes.
  • Exceptuando o uso na prevenção da gangrena gasosa nos casos de amputações altas dos membros inferiores e o uso profiláctico nos casos de cirurgia suja, a administração profiláctica prolongada não tem justificação e é mesmo contraproducente; ela não deve ser confundida com o tratamento precoce de infecções que possam eventualmente desenvolver-se.
  • É de toda a conveniência estabelecer e obedecer em cada Serviço protocolos para uso profiláctico de antibióticos.

Interações medicamentosas

A administração simultânea de drogas que induzem enzimas microssomais hepáticas tais como, a fenitoína ou fenobarbital, pode acelerar a eliminação do Metronidazol, resultando em níveis plasmáticos reduzidos; observou-se também diminuição da depuração de fenitoína.

A administração concomitante de drogas que diminuem a atividade enzimática dos microssomas hepáticos tais como, cimetidina, pode prolongar a meia-vida e diminuir a depuração plasmática do Metronidazol. Em pacientes fazendo uso de altas doses de lítio, pode ocorrer elevação dos níveis plasmáticos do mesmo.

Metronidazol potencializa a ação do vecurônio (agente bloqueador neuromuscular não despolarizante).

Associações desaconselhadas:

  • Dissulfiram: o uso concomitante pode causar delírio (alterações psicóticas agudas) ou confusão mental.
  • Álcool: o uso concomitante pode causar o efeito antabuse (sensação de calor, fibrilação atrial, vômito e taquicardia). Os pacientes devem ser advertidos para evitar a ingestão de bebidas alcoólicas ou de medicamentos que contenham álcool em sua composição durante o tratamento com o Metronidazol.

Associações que necessitam de cuidados:

  • Anticoagulantes orais (varfarina): ocorre potencialização do efeito anticoagulante e do risco hemorrágico, resultante do retardo do catabolismo hepático do mesmo. Deve-se realizar, portanto, a monitoração frequente do tempo de protrombina, e ajuste da dose de anticoagulante oral durante e nos 8 dias seguintes ao tratamento com o Metronidazol.

Associações a serem consideradas:

  • Fluorouracil: o Metronidazol aumenta a toxicidade do fluorouracil devido à redução da depuração.

Aspectos farmacocinéticos

  • Absorção: Ele é absorvida quase completa e rapidamente quando administrado por via oral. Alimentos retarda a absorção, determinando um atraso na concentração de pico, mas não diminuem a total concentração absorvida. As concentrações plasmáticas obtidas com ambas administrações (oral e injetável), são proporcionais à dose administrada e pode levar a curvas de concentração muito semelhante, em função do tempo. O metronidazol é bem absorvido no recto. A absorção vaginal é menor, e representa 50% da via oral.
  • Distribuição: O volume de distribuição é de 80% do peso corporal. Menos de 20% liga-se às proteínas do plasma. A penetração nos tecidos é excelente em quase todos os tecidos e fluidos corporais, incluindo o fluido cerebroespinal, saliva, leite materno, ossos e abscessos. Além disso ele tem uma penetração especialmente importantes, no cérebro, fígado, etc.. As concentrações obtidas no humor aquoso está entre metade e um terço do plasma. Atravessam a placenta e atingem o soro de feto em concentrações séricas semelhantes da mãe.
  • Metabolismo e eliminação: Ele é metabolizada no fígado resultando em vários metabolitos, alguns dos quais retêm a atividade antibacteriana. A remoção do fármaco original e seus metabolitos é feito principalmente por via renal (60 a 80%), sendo pequena quantidades eliminadas através das fezes. Duração média: Se as funções hepáticas e renais são normais, meia – vida é de 8 horas. Em casos de insuficiência hepática grave é recomendado diminuir a dose pela metade. A droga e os seus metabolitos são removidos por hemodiálise, mas não por diálise peritoneal.
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